Yếu tố con người và văn hóa không xử phạt – Một yếu tố của văn hóa an toàn

I. Yếu tố con người trong hành động không an toàn

Yếu tố con người (Human Factors) là khái niệm được dùng để mô tả sự tương tác giữa con người với con người, giữa con người với trang thiết bị, giữa con người với hệ thống/tổ chức. Yếu tố con người có thể được hiểu là đặc điểm có yếu tố sinh học, tâm lý, nhận thức và hành vi của con người.

Theo thống kê thì cứ 1000 - 4000 các điều kiện tiềm ẩn có thể gây ra 100 - 1000 sự cố, 100 - 1000 sự cố có thể gây ra 30 - 100 sự cố nghiêm trọng, 30 - 100 sự cố nghiêm trọng có thể gây ra 01 - 05 tai nạn. Yếu tố con người được thống kê là chiếm từ 70 - 80% các vụ tai nạn trong lịch sử hàng không dân dụng và quân sự. Việc hiểu, phân loại và ứng xử như thế nào đối với yếu tố con người trong hệ thống sẽ giúp tổ chức đưa ra được chính sách xử phạt - khen thưởng hợp lý - một nội dung của văn hóa an toàn.

Yếu tố con người trong hành động không an toàn (unsafe act) được chia thành hai loại: Sai sót (Errors) và Vi phạm (Violations).

Sự khác nhau cơ bản giữa những sai sót và những vi phạm nằm ở ý định/chủ định. Trong khi sai sót là hành động không có chủ định thì vi phạm lại là hành động có chủ tâm/cố ý. Người mắc sai sót khai thác thường là cố gắng làm một việc cho đúng, nhưng vì nhiều lý do họ đã không đạt được mong muốn. Người thực hiện những vi phạm, mặt khác, lại biết rõ rằng họ đang thực hiện hành vi làm sai lệch so với các qui trình, các thủ tục/nghi thức, các chuẩn mực/định mức hay các thông lệ trong thực tế đã được thiết lập, nhưng họ vẫn làm.

1. Sai sót có một số các dạng sau:

- Sai sót liên quan đến kỹ năng: thường xảy ra khi con người không chú tâm hoặc quá chú tâm vào một công việc quá quen thuộc. Sai sót loại này có hai dạng:

+ Lỡ lời, sơ suất (slips): Do thiếu để tâm hoặc quá để tâm vào những hành động đã thành thói quen.

+ Nhầm lẫn (Lapses): do trí nhớ, thường xảy ra đối với những người đã quen làm một công việc.

- Sai sót liên quan đến quy định được gọi là lỗi (Mistake). Lỗi thường liên quan đến việc không phân biệt được những tình huống dẫn đến làm sai quy định, quy trình hay phương thức.

- Sai sót liên quan đến kiến thức: Do con người thiếu kiến thức hoặc áp dụng kiến thức không phù hợp vào tình huống xử lý.

- Sai sót do quên (omission).

2. Vi phạm có một số dạng sau:

- Vi phạm thường lệ: thường liên quan đến những hành động liên quan đến kỹ năng như: làm tắt trong công việc hoặc cắt bớt những giai đoạn trong một quy trình...

- Vi phạm ngoại lệ: liên quan đến những hành động thuộc về kiến thức như: làm trái với quy trình, quy định, phương thức...

II. Chính sách tham khảo

1. Tập đoàn GAIN Working Group E:

Tại tài liệu “A Roadmap to a Just Culture” của GAIN Working Group E (Tập đoàn về mạng lưới an toàn hàng không toàn cầu) đã đưa ra mô hình và cách đưa ra quyết định khiển trách như sau:

(Cẩu thả nghiêm trọng là hành động do cá nhân/tổ chức ý thức một cách rõ ràng và biết trước được hậu quả chắc chắn xảy ra nhưng vẫn cố tình thực hiện).

Để quyết định liệu một hành động cụ thể có đáng trách để đưa ra quyết định kỷ luật hay không, tổ chức cần đưa ra chính sách công bằng trong từng trường hợp cụ thể. 03 chính sách kỷ luật được đưa ra dưới đây, trong đó chính sách thứ 3 được cho là cơ sở của “Văn hóa công bằng”:

Chính sách 1:Đưa ra quyết định kỷ luật căn cứ vào hậu quả - Chính sách này dựa vào hậu quả (mức độ nghiêm trọng) của sự việc, mức độ nghiêm trọng càng lớn thì người gây ra càng bị khiển trách ở mức độ cao. Chính sách này dựa vào quan niệm rằng chúng ta hoàn toàn có thể kiểm soát được hậu quả từ các hành động của mình. Tuy nhiên, chúng ta thật sự không thể kiểm soát được khi nào và ở nơi nào sai sót (errors) sẽ xảy ra.

Chính sách 2: Đưa ra quyết định kỷ luật căn cứ vào quy tắc - Người ta đưa ra quy tắc dựa vào kết quả và hành vi. Nếu ai vi phạm các quy tắc này, lập tức sẽ bị xử phạt.

Chính sách 3: Đưa ra quyết định kỷ luật căn cứ vào rủi ro - Chính sách này xem xét đến yếu tố “ý định” của một nhân viên trong một hành động mang lại kết quả không mong muốn. Do vậy, khi một nhân viên có hành động sơ suất chưa đến mức đáng trách thì sẽ không bị xử phạt trong môi trường Văn hóa công bằng.

1. Sơ đồ về quyết định an toàn liên quan đến việc đối xử công bằng cho các cá nhân của Airways - New Zealand (Hình 1)

Hình 1: Sơ đồ quyết định an toàn liên quan đến việc đối xử công bằng cho các cá nhân của Airways - New Zealand

III. Đề xuất chính sách

Nhằm khuyến khích các cán bộ, công nhân viên (đặc biệt là cán bộ, công nhân viên trực tiếp tham gia vào dây truyền cung cấp dịch vụ), thúc đẩy chương trình báo cáo an toàn tự nguyện, thực hiện cam kết của doanh nghiệp về văn hóa báo cáo không xử phạt và nhằm đạt được lợi ích an toàn cao nhất, lãnh đạo doanh nghiệp cần đưa ra chính sách khen thưởng - xử phạt liên quan đến an toàn với những nội dung như:

1. Doanh nghiệp cam kết không áp dụng bất kỳ hình thức kỷ luật hay xử phạt nào đối với cá nhân, tổ chức báo cáo tự nguyện khi phát hiện những mối nguy hiểm về an toàn. Danh tính của cá nhân, tổ chức báo cáo tự nguyện sẽ được bảo vệ và giữ kín.

Tuy nhiên, chính sách này không áp dụng đối với hành vi báo cáo vi phạm pháp luật, gây hậu quả nghiêm trọng; hành vi cố ý gây ra mối nguy hiểm không thể chấp nhận đối với an toàn hoạt động bay hoặc những hành vi vi phạm quy định về cung cấp thông tin, tài liệu mật hoặc những thông tin, tài liệu khác trái với quy chế phát ngôn và cung cấp thông tin của doanh nghiệp làm thiệt hại tài sản, lợi ích của doanh nghiệp.

2. Đối với cá nhân, tổ chức báo cáo về mối nguy hiểm tiềm ẩn do chính cá nhân, tổ chức gây ra, sau khi xem xét, đánh giá hậu quả từ mối nguy hiểm, doanh nghiệp sẽ có hình thức giảm nhẹ; nếu hậu quả được xem là chấp nhận được, doanh nghiệp sẽ có hình thức nâng lương, khen thưởng hoặc tuyên dương một cách thích hợp.

3. Nếu cá nhân, tổ chức gây ra mối nguy hiểm mà cố tình giấu diếm vụ việc, doanh nghiệp sẽ có hình thức tăng nặng sau khi đã xem xét, đánh giá hậu quả của mối nguy hiểm đã được phát hiện.

4. Trong quá trình đánh giá hậu quả của mối nguy hiểm, doanh nghiệp sẽ xem xét đến yếu tố con người (sai sót vô tình hay vi phạm cố ý), môi trường làm việc và hoàn cảnh tác động để đánh giá vụ việc một cách hợp lý.

5. Chính sách này thể hiện mong muốn của doanh nghiệp là tăng cường và thúc đẩy an toàn. Thay vì cố tình tìm ra nguyên nhân để trừng phạt, doanh nghiệp tìm ra nguyên nhân với mục đích rút kinh nghiệm từ vụ việc tiềm ẩn gây mất an toàn. Bất kỳ vụ việc nào liên quan đến an toàn, đặc biệt là những lỗi có tính tổ chức và liên quan đến yếu tố con người sẽ được xem xét như là cơ hội giá trị để nâng cao năng lực khai thác thông qua việc phản hồi và rút ra bài học kinh nghiệm. Lỗi và sự cố được xem như là bài học tốt để chúng ta có thể tránh được những sự cố nghiêm trọng xảy ra.

Mai Thị Huyền - Ban An toàn